ASSURANCE INVALIDITÉ - ASSURANCE VIE - ASSURANCE COLLECTIVE
SYLVAIN LAMARCHE, LL.M.
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ASSURANCE INVALIDITÉ - ASSURANCE VIE - ASSURANCE COLLECTIVE
RENTE INVALIDITÉ - RECOURS ASSURANCE - RÉCLAMATION ASSURANCE
DROIT DES ASSURANCES
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L’assurance invalidité a pour objet d’assurer le revenu dans le cas de
l’invalidité d’une personne dans le cas où elle deviendrait invalide et
incapable de subvenir à ses besoins et qu’elle est incapable d’occuper
son emploi. L’invalidité, peut
survenir subitement soit à la suite d’un accident ou résulter d’une
maladie dégénérative, rendant la personne incapable de gagner
normalement sa vie.
Certaines personnes connaitront une période d’invalidité de 90 jours ou plus avant l’âge de 65 ans. Cette invalidité pourra se prolonger sur plusieurs mois ou plusieurs années rendant la personne incapable à occuper leur emploi ou tout emploi véritablement rémunérateur.
Les indemnités d’assurance invalidité peuvent être versées à l'assuré lors d'une réclamation qui peut représenter entre 60 et 85 p. 100 du revenu habituel. L'assurance invalidité s'adresse à toute personne gagnant un revenu d'emploi ou de travailleurs autonomes ou de revenus d'entreprises. Certains salariés détiennent une assurance invalidité dans leur programme d'assurance collective au travail.
Les régimes d’assurance invalidité peuvent prévoir deux types de
protection soit le versement de prestations d’invalidité de courte durée
ou de prestations d’invalidité de courte durée. Il faudra porter une
attention particulière a la définition de la notion d’ invalidité et de
l’ incapacité à exercer son emploi ou tout autre emplois ainsi que des
conditions et obligations inscrites dans le contrat d’ assurance sur les
évaluations médicales et le processus de réclamation et de
révision.
Le dossier médical, dans le processus de réclamation et des recours
Le processus de réclamation et de révision requiert un suivi médical de la pat du médecin traitant et parfois l’émission de rapport complémentaires des médecins spécialistes. L’obtention du dossier médical complet et intégral incluant les notes cliniques de consultations et des rapports d’investigations para cliniques devront être parfois nécessaire pour s’assurer que le bénéficiaire de l’assurance invalidité obtienne toutes les informations relatives à sa condition médicale et au suivi de son dossier médical auprès de l’assureur.
Il peut s’ avérer pertinent de procéder aux vérifications auprès de la Régie d’assurance maladie du Québec pour obtenir toutes les consultations médicales inscrites et le dossier pharmaceutique en vue de constituer un dossier pour une évaluation pour expertise médicale dans le cas de refus ou de cessation de versement des indemnités d’ assurance invalidité.
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Règles applicables en assurance de personnes du Code civil du Québec
Le chapitre du Code civil sur les assurances (ainsi que celui sur les
rentes invalidités) prévoit les dispositions relatives à l’assurance de
personnes. On retrouve
principalement dans le Code civil les règles sur la formation et le
contenu du contrat d’assurance (police d’assurance), de l’intérêt
d’assurance, de la déclaration de l’âge et du risque de la prise
d’effet, des primes, des avances, de la remise en vigueur de la police
d’ assurance, de l’ exécution du contrat d’assurance, et de la
désignation de bénéficiaires, de la des effets des dispositions comme
l’insaisissabilité, de la cession et de l’hypothèque du contrat
d’assurance.
Nous vous proposons une revue de certaines dispositions pertinentes du Code civil du Québec que l’on retrouve au chapitre portant sur les assurances de personnes concernant les principaux objets que nous avons mentionnés ci-haut soit :
Du contenu de la police d'assurance
Ainsi « Outre les mentions prescrites pour toute police d'assurance, la police d'assurance de personnes doit, le cas échéant, indiquer le nom de l'assuré ou un moyen de l'identifier, les délais de paiement de prime et les droits de participation aux bénéfices, ainsi que la méthode et le tableau devant servir à établir la valeur de rachat et les droits à la valeur de rachat et aux avances sur police.
Elle doit aussi indiquer, le cas échéant, les conditions de remise en vigueur, les droits de transformation de l'assurance, les modalités de paiement des sommes dues et la période durant laquelle les prestations sont payables. » Art. 2415 C.c.Q
L’article 2416 C.c. Q. prescrit que « L'assureur doit, dans une police d'assurance contre la maladie ou les accidents, indiquer expressément et en caractères apparents la nature de la garantie qui y est stipulée.
Lorsque l'assurance porte sur l'invalidité, il doit indiquer, de la même manière, les conditions de paiement des indemnités, ainsi que la nature et le caractère de l'invalidité assurée. À défaut d'indication claire dans la police concernant la nature et le caractère de l'invalidité assurée, cette invalidité est l'inaptitude à exercer le travail habituel.»
Soulignons qu’en « matière d'assurance contre la maladie ou les accidents, si l'affection est déclarée dans la proposition, l'assureur ne peut, sauf en cas de fraude, exclure ou réduire la garantie en raison de cette affection, si ce n'est en vertu d'une clause la désignant nommément. » Art. 2417 C.c.Q. et que «l'assureur ne peut, par une clause générale, exclure ou limiter la garantie d'assurance en raison d'une affection non déclarée dans la proposition, à moins que cette affection ne se manifeste dans les deux premières années de l'assurance ou qu'il n'y ait fraude.»
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De l'intérêt d'assurance
Mentionnons que « le contrat d'assurance individuelle est nul si, au moment où il est conclu, le preneur n'a pas un intérêt susceptible d'assurance dans la vie ou la santé de l'assuré, à moins que ce dernier n'y consente par écrit. Et que, la cession d'un tel contrat est aussi nulle lorsque, au moment où elle est consentie, le cessionnaire n'a pas l'intérêt requis.»Art.2418 C.c.Q.
L’article 2419 C.c.Q. définit qu’ « une personne a un intérêt susceptible d'assurance dans sa propre vie et sa propre santé, ainsi que dans la vie et la santé de son conjoint, de ses descendants et des descendants de son conjoint ou des personnes qui contribuent à son soutien ou à son éducation. » Ainsi que « dans la vie et la santé de ses préposés et de son personnel, ou des personnes dont la vie et la santé présentent pour elle un intérêt moral ou pécuniaire.»
De la déclaration de l'âge et du risque
En vertu de l’article 2420 C.c.Q. « la fausse déclaration sur l'âge de l'assuré n'entraîne pas la nullité de l'assurance. Dans ce cas, la somme assurée est ajustée suivant le rapport de la prime perçue à celle qui aurait dû être perçue.»
«Toutefois, si l'assurance porte sur la maladie ou les accidents, l'assureur peut choisir de redresser la prime pour la rendre conforme aux tarifs applicables à l'âge véritable de l'assuré. »
Dans le cas de fausse déclaration « l'assureur est fondé à demander la nullité du contrat d'assurance sur la vie lorsque l'âge de l'assuré se trouve, au moment où se forme le contrat, hors des limites d'âge fixées par les tarifs de l'assureur» et il sera « tenu d'agir dans les trois ans de la conclusion du contrat, pourvu qu'il le fasse du vivant de l'assuré et dans les 60 jours de la connaissance de l'erreur par l'assureur.» art. 2421 C.c.Q.
Aussi « seul l'âge véritable est déterminant lorsque le début ou la fin d'un contrat d'assurance contre la maladie ou les accidents dépend de l'âge de l'assuré. Cet âge détermine aussi la fin d'un contrat d'assurance sur la vie lorsque l'assurance doit prendre fin à un âge donné et que la fausse déclaration est découverte avant le décès de l'assuré.» Art. 2422 C.c.Q.
Soulignons que «les fausses déclarations et les réticences de l'adhérent à un contrat d'assurance collective, sur l'âge ou le risque, n'ont d'effet que sur l'assurance des personnes qui en font l'objet. » art.2423 C.C.Q. et qu’en l'absence de fraude, la fausse déclaration ou la réticence portant sur le risque ne peut fonder la nullité ou la réduction de l'assurance qui a été en vigueur pendant deux ans.
Toutefois, cette règle ne s'applique pas à l'assurance portant sur l'invalidité si le début de celle-ci est survenu durant les deux premières années de l'assurance. art.2424 C.c.Q.
De la prise d'effet de l'assurance
« L'assurance sur la vie prend effet au moment de l'acceptation de la proposition par l'assureur, pour autant que cette dernière ait été acceptée sans modification, que la première prime ait été versée et qu'aucun changement ne soit intervenu dans le caractère assurable du risque depuis la signature de la proposition. » art.2425C.c.Q. et que « L'assurance contre la maladie ou les accidents prend effet au moment de la délivrance de la police au preneur, même si cette délivrance n'est pas le fait d'un représentant de l'assureur.»
La police est aussi valablement délivrée lorsqu'elle est établie conformément à la proposition et remise à un représentant de l'assureur pour délivrance au preneur, sans réserve. Art 2426 C.c.Q
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Des primes, des avances et de la remise en vigueur de l'assurance
Au niveau du paiement des primes « Le titulaire d'une police d'assurance sur la vie bénéficie pour le paiement de chaque prime, sauf la première, d'un délai de 30 jours; l'assurance reste en vigueur pendant ce délai, mais le défaut de paiement à l'intérieur de ce délai met fin à l'assurance. Le délai court en même temps que tout autre délai consenti par l'assureur, mais aucune convention ne peut le réduire.» art. 2427 C.c.Q.
L’article 2428 C.c.Q. ajoute que « lorsque le paiement est fait au moyen d'une lettre de change, il est réputé fait si la lettre est payée dès la première présentation. Il l'est également si le défaut de paiement est attribuable au décès de celui qui a émis la lettre de change, sous réserve du paiement de la prime.
Mentionnons que « la prime ne porte pas intérêt durant le délai de paiement, sauf en assurance collective. »
art. 2429 C.c.Q.
« Lorsque l'assureur a droit à des intérêts sur la prime échue, ceux-ci ne peuvent être supérieurs au taux fixé par les règlements pris à ce sujet par le gouvernement. »
Soulignons que « le contrat d'assurance contre la maladie ou les accidents, lorsqu'il est en vigueur, ne peut être résilié pour défaut de paiement de la prime, à moins que le débiteur n'en ait été avisé par écrit au moins 15 jours auparavant. »
art. 2430 C.c. Q.
Au niveau de la remise en vigueur l’article 2431 C.c.Q. prévoit que :
« L 'assureur est tenu de remettre en vigueur l'assurance individuelle sur la vie qui a été résiliée pour défaut de paiement de la prime, si le titulaire de la police lui en fait la demande dans les deux ans de la date de la résiliation et s'il établit que l'assuré remplit encore les conditions nécessaires pour être assurable au titre du contrat résilié. Le titulaire est alors tenu de payer les primes en souffrance et de rembourser les avances qu'il a reçues sur la police, avec un intérêt n'excédant pas le taux fixé par les règlements pris à ce sujet par le gouvernement.
Toutefois, l'assureur n'est pas tenu de le faire lorsque la valeur de rachat de la police a été payée ou que le titulaire a opté pour la réduction ou la prolongation de l'assurance. »
Les articles 2432, 2433 et 2434 du Code civile du Québec stipulent les modalités de remboursement des primes qui doivent être effectué pour la remise en vigueur d’un contrat.
Cependant « Dès que le contrat d'assurance est remis en vigueur, le délai de deux ans pendant lequel l'assureur est fondé à demander la nullité du contrat ou la réduction de l'assurance pour les fausses déclarations ou réticences relatives à la déclaration du risque, ou l'exécution d'une clause d'exclusion de garantie en cas de suicide de l'assuré, court à nouveau. » 2434 C.c.Q.
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De l'exécution du contrat d'assurance
Concernant le processus de réclamation a l’assureur l’article 2435 C.c.Q. prévoit que : « Le titulaire, le bénéficiaire ou l'assuré d'une police d'assurance contre la maladie ou les accidents est tenu d'informer l'assureur, par écrit, du sinistre dans les 30 jours de celui où il en a eu connaissance. Il doit également, dans les 90 jours, transmettre à l'assureur tous les renseignements auxquels ce dernier peut raisonnablement s'attendre sur les circonstances et sur l'étendue du sinistre.
Lorsque la personne qui a droit à la prestation démontre qu'il lui a été impossible d'agir dans les délais impartis, elle n'est pas pour autant empêchée de toucher la prestation, pourvu que l'information soit transmise à l'assureur dans l'année du sinistre.»
Les délais de paiement est mentionné comme suit à l’article 2436 C.c.Q. : « L'assureur est tenu de payer les sommes assurées et les autres avantages prévus au contrat, suivant les conditions qui y sont fixées, dans les 30 jours suivant la réception de la justification requise pour le paiement.
Toutefois, ce délai est de 60 jours lorsque l'assurance porte sur la maladie ou les accidents, à moins que l'assurance ne couvre la perte de revenus occasionnée par l'invalidité.»
Concernant les délais de l’article 2437 C.c. Q. stipule que « Lorsque l'assurance couvre la perte de revenus occasionnée par l'invalidité et que le contrat stipule un délai de carence, le délai de 30 jours pour payer la première indemnité court à compter de l'expiration du délai de carence. Les paiements ultérieurs sont effectués à des intervalles d'au plus 30 jours, pourvu que justification soit fournie à l'assureur sur demande. »
Pour terminer, soulignons que « L'assuré doit se soumettre à un examen médical, lorsque l'assureur est justifié de le demander en raison de la nature de l'invalidité.»
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Il est suggéré de consulter Me Sylvain Lamarche qui exerce sa pratique en DROIT DES ASSURANCES DES PERSONNES, concernant l'assurance invalidité, l'assurance collective, l'assurance vie, les réclamations d'assurance, les recours en matière d'assurance devant les Tribunaux.
Sylvain Lamarche, LL.M.
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